Heillose Suche nach Krebs

Kürzlich war Fran Drescher, die „Nanny“, in Wien, um sich für Krebsvorsorge starkzumachen – sie erkrankte vor 27 Jahren an Brustkrebs und ist gern Aushängeschild für den Kampf gegen Krebs. Zu den berühmten Frauen, die Brustkrebs erfolgreich überwunden haben, gehören auch die Popstars Kylie Minogue und Anastacia. Bei ihnen wurde ein Tumor entfernt, und seither sind sie große Befürworter der Krebsvorsorge. „Das nennt man das ,Popularitätsparadoxon‘“, urteilt Gerald Gartlehner, Leiter des Departments für Evidenzbasierte Medizin an der Donau-Uni Krems: „Die Frauen, bei denen man eine Veränderung gefunden und entfernt hat, sind die glühendsten Vertreterinnen des Brustkrebsscreenings. Denn sie haben das Gefühl, ihnen wurde das Leben gerettet.“

Doch Gartlehner legt Studien vor, die zeigen, dass von elf Frauen, denen man nach einer Mammografie einen Tumor aus der Brust entfernt, nur einer Frau dadurch das Leben gerettet wird. „Zehn Frauen werden behandelt, ohne dass sich die Veränderung negativ auf ihr Leben ausgewirkt hätte, oder sie sterben trotz Früherkennung und Behandlung.“ Leider kann man aber nicht im Einzelfall erkennen, ob die gefundene Unregelmäßigkeit ein manifester, lebensbedrohender Tumor wird oder nicht. Zur Vorsicht wird bei jedem Fund operiert.

Empirisch erfassen. „Die evidenzbasierte Medizin vergleicht alle Studien weltweit, die je dazu gemacht wurden“, erklärt Gartlehner. Im Fall des Krebsscreenings sieht man sich also große Populationen an: An zigtausend Frauen können die Mediziner dann erkennen, ob in der Gruppe, die regelmäßig gescreent wird, mehr überleben als in der Gruppe, die nie zur Mammografie geht. Das Ergebnis über einen langen Zeitraum zeigt, dass von den Frauen, die über zehn Jahre regelmäßig zur Mammografie gehen, vier von tausend an Brustkrebs sterben, und von den Frauen, die nie hingehen, fünf von tausend.

„Screening bedeutet übersetzt nichts anderes als ,aussieben‘ – man untersucht völlig gesunde Menschen, um einige wenige zu finden, die eine Erkrankung haben“, sagt Gartlehner. In einer idealen Welt würde man beim Screening jeden bösartigen Krebs finden, und würden alle Personen, die gesund sind, einen negativen Befund erhalten. „Doch den perfekten Screeningtest gibt es nicht.“ Bei Mammografien werden sieben Prozent der Brustkarzinome nicht entdeckt, dafür werden völlig gesunde Frauen mit einem „falsch positiven“ Ergebnis belastet und zu weiteren Untersuchungen geschickt.

„Jedes Krebsscreening hat Vor- und Nachteile. Doch meistens informieren einen die Ärzte nur über die Vorteile“, erklärt Gartlehner. So habe etwa eine Analyse aller Informationsblätter, die in Österreich zur Prostatakrebsvorsorge (PSA-Screening) verfügbar sind, ergeben, dass kein einziges ausgewogen über die Nebenwirkungen und Gefahren aufklärt. „Gerade beim Prostatakarzinom ist die Zahl derer, die zwar einen auffälligen PSA-Test haben, aber nie an Prostatakrebs sterben werden, sehr hoch“, sagt Gartlehner. Aus Obduktionen weiß man, dass 70 Prozent der 70- bis 80-jährigen Männer Prostatakarzinome haben, sie aber nicht daran, sondern an anderen Krankheiten gestorben sind. Führt nun jeder Mann den PSA-Test durch, erhalten viele das Ergebnis, dass sie Krebs haben, werden behandelt und operiert, obwohl sie nie daran verstorben wären. Europaweit wurden 150.000 Männer verglichen, dabei kam heraus, dass 46 Männer operiert werden müssen, um einen einzigen Krebstod zu verhindern. „45 Männer werden unnotwendigerweise operiert, weil sie eigentlich nie an Prostatakrebs erkrankt wären oder trotz Früherkennung ohne Gewinn an Lebenszeit daran versterben.“ Als Nebenwirkungen der Behandlung und Operation droht eine hohe Wahrscheinlichkeit, danach inkontinent oder impotent zu werden. Auch hier: Wie soll man es im Einzelfall wissen?

„Die Entscheidung kann man dem Patienten nicht abnehmen. Wenn etwa der beste Freund an Prostatakrebs verstorben ist, ist wahrscheinlich der emotionale Druck so hoch, dass man zu einem PSA-Test raten würde. Es muss aber immer eine informierte Entscheidungsfindung sein.“

Das Problem liegt oft im Unwissen der Ärzte selbst: Eine deutsche Studie konfrontierte Gynäkologen mit einem positiven Mammogramm und fragte, wie hoch man das Risiko einschätze, dass diese Frau an Brustkrebs erkrankt. 90 Prozent der Gynäkologen überschätzten den Befund, nur wenige erkannten, dass das Erkrankungsrisiko nur bei zehn Prozent liegt.

„Die evidenzbasierte Medizin ist eben eine sehr junge Bewegung. Als in den USA die ersten Studien dazu gemacht wurden, kam heraus, dass die Expertenmeinungen der Ärzte bis zu zehn Jahre hinter der wissenschaftlicher Evidenz lagen.“ Allumfassende Studien, die alles vergleichen, was bisher zu dieser Fragestellung gemacht wurde, erreichen zu selten die einzelnen Ärzte vor Ort. In Österreich gibt es derzeit vier Zentren, die sich darauf spezialisiert haben: das Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment in Wien, das Evidence Based Medicine Center an der Med-Uni Graz, ein Institut der Privatuni Umit in Hall in Tirol und eben das Department an der Donau-Uni Krems. „Österreich liegt im internationalen Vergleich, etwa mit Deutschland, England und den USA, zehn bis 15 Jahre hinten. Das gesetzlich verankerte Kammernsystem macht Österreich zu einem sehr geschützten Bereich. Es wäre gut, wenn von Patientenseite der Wunsch nach wissenschaftlicher Evidenz gefordert würde“, führt Gartlehner aus. Die Medizin sei stark hierarchisch, und die evidenzbasierte Medizin scheint eine Bedrohung für viele Experten darzustellen: Ihre Meinung und Einzelerfahrung versinkt plötzlich hinter der Masse an Studien, die das Wissen und die Erfahrung tausender Experten bündeln.

Außerdem spielt Geld eine Rolle: Ärzte, Radiologen und Labors verdienen mit Krebsscreenings, sei es Mammografien, PSA-Tests, PAP-Abstrich zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses oder Screening für Hautkrebs gutes Geld. „Doch bei jedem Screening muss man abwägen, ob der Nutzen oder der Schaden überwiegt“, betont Gartlehner. Seine Forderung wäre ein unabhängiges Gremium, das evidenzbasierte Empfehlungen an die Gesundheitspolitik abgibt. Mit der Health-Technology-Assessment-Strategie mache Österreich langsam einen Schritt in diese Richtung.

„Es gibt auch Screenings, bei denen sich alle Experten einig sind, dass sie mehr schaden als nützen“, sagt Gartlehner. Er warnt z. B. vor Ganzkörpertomografien, die von manchen Firmen in privaten Krankenhäusern angeboten werden. In diesen lassen sich völlig gesunde Menschen um teures Geld im Computertomografen (bei hoher Strahlenbelastung) durchleuchten, doch die Ergebnisse sind zu einem hohen Prozentsatz falsch positiv. Diese Menschen durchlaufen dann Folgeuntersuchungen, Biopsien, Operationen, obwohl unklar ist, ob die gefundene Veränderung je zu einer Krankheit geworden wäre. „Die einzigen, die davon profitieren, sind die Firmen“, schüttelt Gartlehner den Kopf.

("Die Presse", Print-Ausgabe, 09.05.2010)