Wozu noch Ärzte?

17.08.2012 | 18:27 |  Von Marcus Franz (Die Presse)

Evidenz-basierte Medizin, Gesundheitsökonomie, Health Technology Assessment – und über allem thront: die Studie. Ist der Mensch eine berechenbare Maschine und der Arzt sein Maschinist?

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Das Zeitalter der Aufklärung ist noch lange nicht zu Ende. Unter den Bedingungen der mit der Aufklärung immer weiter fortschreitenden Säkularisation und Rationalisierung müssen sich alle Lebensbereiche dem Anspruch der Objektivierbarkeit, der Vergleichbarkeit und der Transparenz stellen. Korrektheitsdenken und Standardisierungsattitüden überziehen mittlerweile alle öffentlichen und privaten Sphären,Ausnahmen sind nicht vorgesehen. Selbst die Religionen, lange Zeit das letzte Refugium des Irreduziblen und Unantastbaren, müssen sich heute der allgemeinen Kritik stellen und Rechtfertigungen bereithalten. Ansonsten laufen sie Gefahr, ins Obskure abgedrängt zu werden.

Telos der Aufklärung ist die vollständige Transparenz und Erklärbarkeit der Welt. Das Arkane gilt es auszumerzen, denn der Bürger des dritten Jahrtausends ist mündig genug, alles aus dem Dunkel und ans Licht zu holen. Natürlich bleibt in diesem allgegenwärtigen Diskurs der permanenten Aufklärung und der lückenlosen Objektivierung auch die Medizin nicht ausgespart. Sie muss rationale, beweisbare Argumente für ihre Brauchbarkeit liefern. Dies kann nur funktionieren, wenn ausreichend Daten und Dokumentationen vorhanden sind und eine möglichst globale Vergleichbarkeit der medizinischen Interventionen das Ziel aller Verantwortlichen ist. Die Performance der Medizin-Anbieter ist das Objekt der Begierde geworden. Kennzahlen, Outcome-Daten und dergleichen mehr prägen nun die westlichen Gesundheitssysteme.

Die jahrtausendealte ärztliche Heilkunst mutierte auf diese Weise in einer nur Dekaden dauernden Metamorphose zur sogenannten medizinischen Wissenschaft. Die Medizin wurde mit ihrer Transformation von der Kunst zur Naturwissenschaft somit auch zu einer Angelegenheit des Rationalen und vermeintlich Berechenbaren. Zunehmend treten Management-Elemente an die Stelle intuitiver und individueller Entscheidungsmerkmale; folgerichtig ist die Krankenversorgung jetzt Sache der Ökonomie, des Wissenschafts- und des Gesundheitsmanagements. Solcherart wurde die Medizin von jeglichem Nimbus entkleidet.

Infolge dieser Entwicklung können jetzt endlich auch Nicht-Mediziner bei der Gestaltung der Gesundheitsversorgung mitreden. Für diese rein wissenschaftlich orientierte Medizin braucht man keine Ärzte mehr. Was nämlich einmal szientifiziert ist, das muss auch objektivierbar und vergleichbar sein – sonst wäre es ja nicht wissenschaftlich. Und was wissenschaftlich ist, das wird bald auch populärwissenschaftlich und somit quasi demokratisiert, weil es auf diese Weise einem jeden zugänglich gemacht wird. Folglich hat die medizinische Wissenschaft mittlerweile auch aufklärerische Subsparten generiert, deren nicht-ärztliche Proponenten forscher und moderner agieren möchten als die originäre Medizin. Diese oft recht neunmalklugen Kinder der einstigen Heilkunst heißen Evidence-Based-Medicine, Gesundheitsökonomie und Health Technology Assessment – um nur einige zu nennen.

Medizin ist jetzt nicht mehr länger die Angelegenheit von möglichst kunstvoll agierenden Ärzten, sondern ein auch über die Medien darstellbarer Bereich, der von Rankings, Benchmarks, Bestenlisten dominiert wird. Nun wird nur mehr nach dem utilitaristischen Ansatz vorgegangen: Die Sparte der modernen Medizin, die sich ausschließlich dem Vergleich des Nutzens medizinischer Methoden widmet, ist die erwähnte Evidence-Based-Medicine (EBM).


Rankings, Benchmarks, Listen

Die EBM untersucht unzählige Verfahren und Medikamente auf Nutzen und Wirksamkeit und stützt sich am liebsten auf das vermeintlich einzige valide Instrument der ärztlichen Wissenschaft: die Studie. Studien beherrschen heute die medizinische Welt, ohne Studien wären etwa Neueinführungen von Medikamenten oder neue Operationsmethoden gar nicht mehr möglich.

Dazu ein Beispiel: Die Wirksamkeit des Blutdruck-Medikamentes „Verum“ soll in einer Studie an 1000 freiwilligen und gesunden Probanden in Österreich, Italien und Schweden geprüft werden. Wie alle seriösen Studien wird auch die „Verum“-Studie als randomisierte, doppelblinde Studie konzipiert. Randomisiert heißt, dass das Medikament „Verum“ nach dem Zufallsprinzip an 500 der 1000 Freiwilligen verteilt wird, die anderen 500 Probanden erhalten ebenfalls nach dem Zufallsprinzip das Placebo. Doppelblind heißt, dass weder die Ärzte noch die Freiwilligen wissen, wer nun das Medikament „Verum“ und wer das Placebo erhalten hat. Das Medikament und das Placebo sind voneinander weder in Geschmack noch Farbe noch Form und Größe zu unterscheiden. Alle Pillen sind durch geheime Codes gekennzeichnet, sodass ausschließlich die leitenden Forscher wissen, wer welche Pille erhält. Somit wird Objektivität gewahrt und die Beeinflussbarkeit der Probanden, aber auch der Ärzte ist minimal.

Vor, während und nach der definierten Einnahmezeit werden bei jedem Freiwilligen neben den Blutdruckwerten auch Dutzende biologische Parameter getestet. Nach der festgelegten Studienlaufzeit erfolgt deren Auswertung: In der „Verum“-Gruppe zeigt sich bei 340 Probanden eine generelle Blutdrucksenkung. Aber auch in der Placebo-Gruppe wird bei immerhin 300 Teilnehmern eine solche Senkung festgestellt. Offenbar ist das neue Medikament also ein bisschen besser wirksam als das Placebo. Die Nebenwirkungen sind ziemlich lästig, aber meistens harmlos: In der „Verum“-Gruppe leiden 140 Patienten an Übelkeit und Schwindel. In der Vergleichsgruppe geben 120 Personen leichtes Unwohlsein an. Mit standardisierten statistischen Verfahren werden nun Signifikanzen und Wahrscheinlichkeiten berechnet, und am Ende stellt sich heraus, dass das Medikament „Verum“ statistisch beweisbar besser wirkt als Placebo – wenn auch eben nur geringfügig. Die unerwünschten Wirkungen werden wegen ihrer relativen Harmlosigkeit als zumutbar klassifiziert.

Wir haben nun ein anscheinend objektives, weil statistisch und mathematisch stichhaltiges Ergebnis. Doch zweifellos gibt es dabei eine komplexe und gravierende Problematik: Die Daten wurden ausschließlich bei gesunden Freiwilligen erhoben, konzipiert ist das Medikament aber für Kranke. Das Pharmakon wurde also bei einer gänzlich anderen Population als der zukünftigen Zielgruppe getestet. Dieses Manko ist ein negatives Merkmal vieler klinischer Studien. Dass das Placebo fast genauso gut wirksam war wie das echte Medikament, fällt in der Folge ebenfalls unter den Tisch und wird kaum mehr hinterfragt.

Der Placebo-Effekt ist übrigens ein nach wie vor rätselhaftes und wissenschaftlich wenig erforschtes Phänomen. Als gesichert gilt nur, dass die „Droge Arzt“ und das Vertrauen in denselben eine ganz wesentliche Rolle spielen. Niemand kennt aber den vermutlich psychogenen Wirkmechanismus vonPlacebos genauer, er ist und bleibt ein Geheimnis. Trotz unserer ausgeprägten Wissenschaftsgläubigkeit existiert also in der modernen Medizin das Arkane und Mysteriöse noch immer munter weiter. Und zwar ganz offiziell und legal in Form der Placebo-Wirkung. – Ein weiterer Pferdefuß von Studien ist, dass die dabei erhobenen Daten nuranonymisiert in die Berechnungen einfließen und sich somit nichts über die teilnehmenden Individuen aussagen lässt. Studienteilnehmer werden aus ihrer Personalität gehoben, das Menschliche der Probanden wird umgewandelt in zahlenmäßig erfassbare Werte. Die Probanden in unserem Beispiel stammen noch dazu aus drei verschiedenen Ländern mit unterschiedlicher Mentalität, anderen Ernährungsgewohnheiten, spürbaren Klimaunterschieden et cetera. Diese Faktoren wirken auf den Gesamtzustand des Individuums und somit auf seine medizinischen Werte ein.

Am Ende wird bei jeder Studie aus einer völlig inhomogenen Menge von verschiedensten Individuen durch Messungen aller Art ein Kondensat aus Werten und Ergebnissen gewonnen. Durch Umwege über Daten-Pools voll nackter Zahlen entsteht so eine neu legitimierte therapeutische Wahrheit: „Verum“ senkt den Blutdruck! Endlich erhält der Kranke dann auf Basis dieser a priori zweifelhaften Daten das Medikament „Verum“ – obwohl ihm wahrscheinlich auch das Placebo geholfen hätte.

Studien befördern ihrem Wesen nach eine mechanistische Sicht auf den Menschen. Aus dem von der Aufklärung gespeisten Geist der Verwissenschaftlichung erfolgt die Wiedergeburt des kartesianischen Menschenbildes: Der Körper des Menschen ist eine Maschine, und bei Maschinen lässt sich alles berechnen, einstellen und im Falle des Falles auch reparieren

Die moderne Medizin lässt sich ohne Studien nicht mehr denken, und viele Studien haben auch nachweisliche, ja oft sogar dramatische Verbesserungen in Diagnostik und Therapie gebracht. Studien sind per se also nichts Schlechtes, sondern vielmehr ein notwendiges Instrument für den medizinischen Fortschritt – allerdings mit vielen Einschränkungen: Die Fragestellung der Studie muss sinnvoll und möglichst lebensnah sein, die wissenschaftlichen Methoden müssen passen, die Durchführung muss seriös bleiben, und vor allem müssen die zukünftigen „User“, also die Ärzte, die Ergebnisse richtig interpretieren können.

Ärzte können und sollen Studien durchführen, und sie sollen sich an Studien orientieren, aber es muss klar sein, dass der Einzelfall individuell zu therapieren ist und dass manchmal das Ergebnis einer Studie für das Individuum sogar gefährlich sein kann. Die sogenannte „therapeutische Freiheit“ des Arztes ist eines der wichtigsten Güter in der Medizin. Nur der Arzt kann die auf den jeweiligen Patienten abgestimmte richtige Diagnostik und Therapie einleiten.


Bürokratie, Datenwahn, Kontrollwut

Das Problem medizinischer Studien ist, dass sich deren Resultate verselbstständigen können, indem sie Eingang in die verschiedenen Leitlinien finden und dort zu verbindlichen Empfehlungen werden. Das „Verum“ aus der oben beschriebenen Studie würde sich auf diese Weise trotz seiner Schwächen als empfehlenswertes Präparat etablieren. Aus finanziellen Gründen werden die evidenzbasierten Vorgaben immer enger und strikter. Gesundheitsökonomisch optimierte Leistungskataloge bestimmen längst die medizinischen Behandlungen.

Durch EBM-Leitlinien wird eine individualisierte und maßgeschneiderte Medizin für den jeweiligen Patienten sukzessive erschwert. Bürokratismus, Datensammlungswahn und Kontrollwut sind die Folge der EBM. Alle Ansprüche an eine persönlichkeitsbezogene Medizin werden dadurch konterkariert. Zuwendung, Vertrauen, Zeit für Gespräche und individuell zugeschnittene Therapiemaßnahmen gehören nun bald der Vergangenheit an. Hauptsache, die Leitlinie ist erfüllt.

Zu Ende gedacht, bedeutet dies, dass eine vollautomatisierte und digitalisierte Diagnose- und Therapie-Maschinerie errichtet wird. Auf entsprechenden Fachhochschulen im Schnellsiedekurs ausgebildete Gesundheitsmanager (die natürlich viel billiger kommen als Ärzte) könnten bald anhand umfassender EDV-Dateien je nach Beschwerdebild und Laborbefunden des Patienten die Behandlungsschritte vorgeben. Online-Tools zur Selbstdiagnose mit über das Internet bestellbaren Medikamenten vervollständigen das triste Bild des wissenschaftlich einwandfreien Gesundheitsregimes.

Vertrauenswürdige Ärzte, mit denen man reden kann, wird es in diesem System dann nicht mehr geben. ■

("Die Presse", Print-Ausgabe, 18.08.2012)

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Mehr aus dem Web

12 Kommentare

Medizinisches Handelns als (Heil-)Kunst: Verweigerung von zivilisatorischem Fortschritt

Der Artikel „Wozu noch Ärzte“ mutet reaktionär an und reflektiert eine Geisteshaltung, die wenig mit moderner patientenorientierter Medizin zu tun hat. Es bedarf einer mehrmaligen Lektüre, um die kumulierte Ansammlung der Falschaussagen, Klischees und Vorurteile zu erfassen:

Klischee 1: bei der Ausübung medizinischen Handelns handelt es sich um (Heil-)Kunst.
Die Metamorphose der „ärztlichen Heilkunst“, die durch „intuitive und individuelle Entscheidungsmerkmale“ und „kunstvoll agierenden Ärzten“ charakterisiert ist, wird beklagt; rationales Handeln wird an den Pranger gestellt.

In der Realität gibt es in den letzten 100 Jahren unzählige Beispiele, von Aderlass bis Hormonersatztherapie, bei denen ärztliches Handeln, das nicht auf rationalen Grundlagen basiert war, weltweit bei Millionen PatientInnen Schaden angerichtet hat. Bei all diesen medizinischen Katastrophen stand „ärztliche Kunst“ im Vordergrund. Die Aufrechterhaltung dieses überholten Klischees ignoriert Qualitätsdefizite in der Medizin, verhindert Transparenz und Verantwortlichkeit und impliziert, dass sich ÄrztInnen und PatientInnen nicht auf selber Augenhöhe begegnen können.

Klischee 2: EbM/Evidenz-basierte Medizin und HTA/ Health Technology Assessment lösen die Heilkunst ab.
Die „neunmalklugen Kinder der ehemaligen Heilkunst“ seien eben EbM, HTA und Gesundheitsökonomie, die vertrauenswürdige Ärzte obsolet machen würden...

Mehr unter:
http://hta.lbg.ac.at/de/content.php?iMenuID=60

Gast: Insider III
22.08.2012 12:48
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Warum der Pessimismus? Gefragt sind Ideen!

Mit Pessimismus und - wie in diesem Beitrag - unterschiedlich eloquent formulierter Polemik lassen sich Zustände, mit denen man nicht zufrieden ist, nie ändern. Auch nicht in der Medizin. Schon aufschlussreich, dass ein Mitglied einer Kollegialen Führung einer Krankenanstalt wiederholt den Beifall der Öffentlichkeit für seiner Meinung nach problematische Randbedingungen sucht, offensichtlich aber weder bereit noch willens ist, konkrete Änderungsvorschläge auf den Tisch zu legen. Ernst genommen, und dies gilt in allen Bereichen, kann und wird man nur dort werden, wenn man konstruktive Vorschläge einbringt. Selbst wenn die Erfahrung lehrt, dass eine Verwirklichung (oft nur zu einem Teil) dauern kann, ist dieser Weg der einzige, um tatsächliche Veränderungen herbeizuführen. Dann haben beide etwas davon: Arzt und Patienten. Freilich, darauf zu beharren, dass es nur eine Berufsgruppe gibt, nur ihren Vorstellungen Rechnung zu tragen ist, geht - übrigens überall - an der Realität vorbei. Wer sich zu wichtig nimmt, nimmt - so manche Lebenserfahrung lehrt es - die Sache zu wenig wichtig. Gerade darum aber geht es. Oder sollte mit diesem Beitrag nur subjektives Unbehagen artikuliert worden sein? Es wäre jedermanns unwürdig!

Gast: Randy.Bias
22.08.2012 10:33
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Gedanken eines Biometrikers

Unscharfe Daten sind in der Medizin omnipräsent. Die soziale Behandlung von Ärzten unter einer Juridiktion der binären Logik ist gesellschaftlicher und wissenschaftlicher Unfug.

Jeder Statistikstudent lernt als erstes, dass statistische Evidenz nur für vergleichbare Populationen valide ist und im Einzelfall auch zu völlig falschen Ergebnissen führt.

Dieser Tatsache sollten sich alle im EBM Umfeld Tätigen ständig vor Augen halten, auch wenn es für den jeweiligen Auftraggeber unangenehm ist.

Ansonsten vor den Vorhang!

Antworten Gast: ernest pichlbauer
24.09.2012 13:58
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Re: Gedanken eines Biometrikers

das tun sie, die EBMler! es ist quasi ihre ureigenste aufgabe, weil es bei der EBM ja nicht um primär-forschung, sondern um aufarbeitung vorhandener evidenze für praktische anwendung kommt. es wird immer nur so dargestellt, als ob EBM sowas wie kochbuchmedizin ist, um sie zu diskeditieren! realiter ist sie eine hilfe, um den wissenschaftlichen fortschritt (etwa 1 mio. publikationen p.a.) mit der erfahrung des arztes zum wohle des patienten zu koppel!

Antworten Gast: Valentin Bählamm
22.08.2012 13:04
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Re: Gedanken eines Biometrikers

Dasnn müssen Sie mir noch erklären, warum mit den gleichen Argumenten, mit einerm knallharten Binnenkonsens, jeder heilerische Schwachsinn ohne Widerspruch der qualifizierten Ärzteschaft verteidigt werden kann. Habe Sie schon darüber nachgedacht, wieviel Scharlatanerie von Ärzten aller Berufsgruppen so gerechtfertigt wird?
Das ist die Folge, dass nur ein Kurpfuscher und ein Scharlatan sein kann, wenn er zur Ausübung des Heilberufes nicht befugt ist. Ist er befugt, dann, sofern nichts der Gesundheit grsavierend abträgliches passiert, besteht Narrenfreiheit!

Gast: Ärztin M
20.08.2012 21:37
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Von der ärztlichen Kunst

Ärzte sind nicht ersetzbar! Sie sind Experten, die aufgrund ihres umfassenden Wissens Informationen kritisch bewerten, adäquate Patientenkommunikation führen, notwendige handwerkliche Kompetenz haben. Das alles wird per Schnellsiedekurs nie erlernbar sein.

In der Diskussion um EBM&ELGA ist immer ein Hauptargument, die Medizin sei eine Kunst. In meiner Ausbildung habe ich auf Fragen, warum beim Patienten genau dieses Medikament/jene Untersuchung die Richtige sei, oft gehört: „Gefühlssache“. Viele Oberärzte waren nicht bereit, ihr selbst mühsam erworbenes Wissen, weiter zu geben; andere konnten nicht fachlich argumentieren, da sie das an ihrer Abteilung übliche Prozedere unkritisch übernommen hatten. Ich habe die „Ärztliche Kunst“ erlernt, indem ich eifrig Krankenmappen studiert habe und so das System von Diagnostik und Therapie der jeweiligen Abteilung durchschaut habe.

Die Medizin ist eine Wissenschaft, keine okkulte Kunst. Die Menschen und ihr Körper sind sich sehr ähnlich. Generell ist eine einheitliche Diagnose und Therapie für die meisten Menschen die Richtige. Die Ärzte sollten zunächst einen einheitlichen Standard praktizieren.Im Einzelfall kann bei Bedarf noch individuell nachjustiert werden.Leider ist dieser Standard derzeit nicht immer vorhanden.Technische Hilfsmittel zur Etablierung des Standards sind nur zu begrüßen.

Warum sind die Ärzte gegen elektronische Hilfsmittel?Schlechte Ausbildung-Transparenz macht Fehler sichtbar;wirtschaftlicher Druck; Überlastung.

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Die Medizin ist eine Wissenschaft, keine okkulte Kunst.

Für diesen Satz aus ärztlichen Mund bin ich ihnen sehr dankbar. Und Sie haben in ihrem Beitrag auch dies sehr gut begründet. Es kann ja gar nicht anders sein.
Leider vermisse ich ein gezieltes deutliches Vorgehen gegen Voodoo-Medizin seitens des ärztlichen Standes.

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Kustvolle Verteidigung einer grenzenlosen Heilkunst

Prim Franz ist ein geschickter Verteidiger der Therapiefreiheit. Er führt aus, dass eine Einschränkung bzw. jede Einschränkung die Behandlungsqualität senkt, weil dadurch die ärztliche Kunst sich nicht entfalten kann. Eine Medizin, die nachweisliche Wirkung der Therapien und Medikamente fordert ist ihm suspekt. Was logisch ist, denn erwiesenermaßen unwirksame Therapien und Mittel könnten zum Regress führen. Dazu bemängelt er die Aussagekraft moderner Wirksamkeitsstudien. Zu behaupten, dass über den Placeboeffekt nicht geforscht wird, ist ein starkes Stück ebenso wie er bemerkt, dass ethnische und gesellschaftliche Umstände keine Berücksichtigung fänden. Wenn es vollständig nach den Vorstellungen Herrn Prim Franz ginge, hätten wir heute noch den Aderlass als probate Therapie. George Washington starb seinerzeit am Aderlass. Die Journalisten, die es wagten, als Ursache dafür den Aderlass zu benennen, wurden erfolgreich verurteilt, aber die Diskussion darüber konnte nicht mehr gestoppt werden und 10 Jahre später war der Aderlass aus dem Kanon probater Mittel verschwunden. Und selbstverständlich wird die Wirksamkeit von Blutdruckmitteln gegen „bekannt“ wirksame evaluiert und dass Blutdruckmittel im allgemeinen keine wesentliche Senkung eines normalen Blutdrucks verursachen sollte auch bekannt sein. Und eine Verträglichkeitsstudie ist keine Wirksamkeitsstudie. Wird hier mit Absicht etwas verwechselt?

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Das könnte Ihnen so passen!

Folgender Absatz ist entlarvend:
"Infolge dieser Entwicklung können jetzt endlich auch Nicht-Mediziner bei der Gestaltung der Gesundheitsversorgung mitreden."
Das heißt, in Bereich der Gesundheit dürfen NUR die Mediziner bestimmen, alle anderen haben das Maul zu halten! So nicht, diese Zeiten sind ein für alle mal vorbei. Die Mediziner haben im Zuge der Aufklärung und der bürgerlichen Revolution die Rolle der Priester (wieder) übernommen und das wurde ihnen wieder in zähem Kampfe entwunden.
Ich bin weit entfernt davon, den Pharmafirmen das Wort zu reden und ich habe ein wenig (praktizierend) hinter die Kulissen solcher Studien geschaut und weiss um die Fragwürdigkeit mancher Studien, aber der Test an Gesunden findet in der 2. Phase (nach Tierversuchen und vor Versuchen an Kranken) statt!

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Re: Das könnte Ihnen so passen!

Guter Kommentar!

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Ärztliche Kunst überflüssig?

Ich glaube Ärzte müssen nicht so pessimistisch sein. Durch Studienbasierung, EDV und Internet ist zwar ein Kulturwandel gekommen, der das Medizingebäude erschüttert hat, doch es bleibt genügend Platz für "Kunst" im Sinne von professionellem Umgang mit Komplexität und Individualität. Die Begründungen für viele Entscheidungen haben sich geändert, haben vermehrt Wissenschaft und nicht nur Erfahrung als Hintergrund. Es wird schwieriger am Laufenden zu bleiben, weshalb trotz allgemeiner Verfügbarkeit von Leitlinien Spezialisten notwendig sind, die entscheiden, ob diese im Einzelfall zutreffend sind. Und Generalisten braucht man vermehrt, die gelernt haben, bei multimorbiden Patienten Prioritäten zu setzen bzw. die Entscheidungen mit den Wertungen der Patienten zu harmonisieren. Die Eminenzen unter den Spezialisten müssen allerdings lernen, dass ihr Diktum nur im Vergleich mit anderen gültig ist, was für „normale“ Ärzte im ganzen Arbeitsleben Normalität ist.
Und die Gesundheitsmanager die von der Makroebene auf die Arbeit im Gesundheitssystem schauen müssen immer wieder daran erinnert werden, dass sie nur ein unscharfes durch Datenreduktion entstandenes Bild betrachten und nicht die wirkliche Wirklichkeit.

Antworten Gast: Valentin Bählamm
22.08.2012 13:07
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es bleibt genügend Platz für "Kunst" im Sinne von professionellem Umgang mit Komplexität und Individualität

So sehe ich das auch!

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