Patienten brauchen ärztliche Hilfe. Was sie nicht brauchen, sind unheilschwangere Aufklärungsgespräche über banale oder auch marginale Risiken. Der Arzt, der Patient und die Grenzen der Mündigkeit: Warnung eines Mediziners.
An jedem Tag werden weltweit Tausende Menschen im Straßenverkehr verletzt oder sogar getötet. Die Komplikationsrate beim Autofahren ist nicht zu leugnen. Trotzdem steigt jeder von uns ohne langes Nachdenken ins Auto. Stellen Sie sich aber nun einmal vor, Sie müssten vor jeder Teilnahme am Verkehr einen detaillierten Risikofragebogen ausfüllen, sich die Todesquote entlang Ihrer geplanten Route vor Augen halten, die diversen Verletzungsrisken bedenken, Ihre persönliche Risikobereitschaft einberechnen und Ihre eventuelle Unfallvergangenheit auflisten. Sie würden das Autofahren wohl bald bleiben lassen, zumindest würden Sie ein ziemlich unangenehmes Gefühl dabei haben. Als mündiger Bürger sind Sie jedoch in der Lage, über die ungefähren Risken des Straßenverkehrs Bescheid zu wissen. Sie nehmen diese daher ohne eingehende Anweisungen und Überprüfungen auf sich. Und niemand drängt Sie, sich vor einer Autoreise von einem Risikoberater die Wahrscheinlichkeit Ihres Überlebens berechnen zu lassen.
In der Medizin, die wie der Verkehr ein alltägliches Umfeld des Menschen darstellt und die nahezu jeden von uns mehr oder weniger oft tangiert, gibt es ebenfalls eine solche permanente Risikosituation. Die Medizin bringt uns in den meisten Fällen genauso wie ein sicheres Auto gut zum Ziel, manchmal jedoch kann trotz aller Sicherheitsmaßnahmen ein Unfall passieren oder die eingeschlagene Route zum Irrweg werden. Das war und ist grundsätzlich jedem mündigen Menschen ziemlich klar.
Der offizielle Zugang zu dieser an sich trivialen Risikosituation ist aber trotz deren Alltäglichkeit gänzlich anders, als dies im Straßenverkehr der Fall ist. Heute müssen die Patienten von ihren Ärzten über die Risken jeglicher Eingriffe und Medikamentengaben eingehend informiert werden. Nebenwirkungen, Gefahren wie auch Erfolgsraten sind detailliert aufzulisten, häufige Risken sind eigens zu betonen.
Ob das sinnvoll ist, gilt es zu hinterfragen: Unter dem Signum der Mündigkeit werden nämlich die zweifellos bestehenden Gefahren der Medizin in den Mittelpunkt der Überlegungen gerückt, gleichzeitig aber der Nutzen von Diagnose- und Therapiemaßnahmen in den Hintergrund gedrängt. Der an sich positiv besetzte Begriff der Aufklärung gewinnt solcherart plötzlich eine schaurige Facette. Aufklärung heißt von jetzt an, in lebensgefährliche Szenarien oder gar ins offene Grab zu blicken. Anders ausgedrückt: Wo in der Medizin einst Vertrauen herrschte, soll heute das Wissen um die Gefahr regieren. Als Nebeneffekt entstehen durch die Aufklärungspflicht diverse Paradoxa, welche die Mündigkeitsbestrebungen ad absurdum führen. Der erwachsene Bürger, der die prinzipiellen Risken der Medizin ohnehin kennt, wird im Grunde zum Tölpel gemacht, wenn ihm der Arzt medizinische Selbstverständlichkeiten mitteilen muss: etwa dass bei Operationen Blutungen auftreten können oder dass das verordnete Abführmittel auch Durchfall erzeugen kann. Bei Operationen blutet es immer, und Abführmittel wirken eben abführend. Darauf hinzuweisen ist ähnlich sinnvoll, wie dem Autofahrer vor jeder Reise zu sagen, dass in scharfen Kurven Schleudergefahr besteht.
Anders ist die Situation freilich bei komplizierten oder seltenen Eingriffen und bei komplexen Therapien in bestimmten Fachrichtungen. Über diese kann der Patient trotz aller Mündigkeit nicht wirklich Bescheid wissen. Hier muss der Arzt eine hohe Kompetenz haben, die Gefahren kennen und nach seinem besten Wissen und Gewissen dem Patienten die bestmögliche Therapie empfehlen. In diesen Situationen sind beide Partner, Arzt und Patient, auf die Grundbedingung jeder gelingenden Medizin zurückgeworfen – und die heißt Vertrauen. Es wird kaum möglich sein, dem Patienten in einem Aufklärungsgespräch sämtliche Vor- und Nachteile des betreffenden komplizierten Eingriffs oder der aufwendigen Therapie nahezubringen, weil der Patient ja nicht in kürzester Zeit zum Spezialisten für seine Krankheit werden kann.
Der Nutzen der Aufklärung ist also immer fraglich, die Nebenwirkung jedoch oft ziemlich stark. Und weil heute alles beforscht wird, gibt es auch zur Aufklärung valide wissenschaftliche Daten: In verschiedensten Studien wurde festgestellt, dass sich die Patienten den fachlichen Inhalt der Aufklärungsgespräche zum größten Teil gar nicht merken. Zurück bleiben nur Irritationen und oft ein schlechtes Gefühl. Trotzdem oder gerade deswegen stellt in den meisten Gerichtsprozessen, die wegen möglicher medizinischer Fehler geführt werden, die Aufklärung den zentralen Streitpunkt dar. In den Vereinigten Staaten, wo nahezu alle medizinischen Neuerungen, aber auch die entsprechenden Fehlentwicklungen herkommen, sind deswegen schon viele Ärzte dazu übergegangen, die Aufklärungsgespräche und die Eingriffe auf Video aufzuzeichnen, um Beweismittel für den Fall eines Prozesses zu haben. Die Komplikationsraten sind dadurch nicht gesunken, gesunken ist aber das Vertrauen in die Ärzteschaft. Die Profiteure dieser Entwicklung sind Anwälte und Haftpflichtversicherer, aber keinesfalls die Patienten. Seit es die vom Gesetz festgeschriebene Aufklärungspflicht gibt, welche auf die Mündigkeit des Patienten rekurriert, ist die zwischenmenschliche Qualität der Arzt-Patient-Beziehung schlechter und die nämliche Beziehung insgesamt für beide Partner schwieriger geworden. Das Gift des Misstrauens hat längst seine Wirkung entfaltet.
Die gesetzlich verordneten ärztlichen Risikoberatungen, die heute vor fast jeder Untersuchung und vor jedem Eingriff obligatorisch sind, verschrecken den hilfesuchenden Patienten gleich zu Beginn jeder Behandlung. Der Arzt wird so a priori zum Unheilsverkünder, der eine reale, von ihm selbst ausgehende Gefahr vermitteln muss. Er wird damit schlechterdings zum potenziell lebensgefährlichen Täter.
Auf der anderen Seite wird der Patient durch seine ihm zugedachte Rolle als mitverantwortlicher und mitwissender Entscheidungsträger in eine letztlich kaum erfüllbare Funktion gedrängt, weil er diese nur scheinbar und nur höchst unvollständig ausüben kann. Patienten sind als Entscheider zunächst immer in einer nachteiligen Situation. Praktisch jede Krankheit ist mit Sorgen oder Ängsten verbunden, welche die Entscheidungsfreiheit einengen können. Zudem ist eine rationale Entscheidung im Krankheitsfalle äußerst schwierig, weil einem jede Krankheit nahegeht.
Statt Rationalität ist daher nur mehr Subjektivität gegeben. Das Fachwissen des Patienten kann trotz aller ärztlicher Information und trotz aller heute üblicher Eigenrecherchen im Internet immer nur rudimentär sein, denn eine medizinische Ausbildung ist aufwendig und dauert lang. Grundsätzlich muss daher der Arzt aufgrund seiner Expertise dem Patienten bei der Entscheidung zu Diagnosemittel und Therapie helfen, wenn nicht sogar diese Entscheidung selber übernehmen.
Durch die Verpflichtung, auf die Risken einer Behandlung hinzuweisen, gerät die Medizin in eine kontraproduktive Schieflage. Misstrauen, Verunsicherung und Angst werden gefördert. Der einzige Ausweg, der oft ziemlich beunruhigenden Aufklärung durch den Arzt zu entkommen, besteht darin, dieselbe explizit abzulehnen. Diese Möglichkeit wurde dem Patienten zum Glück von der Philosophie der Mündigkeit gerade noch zugestanden. Und nicht selten wird von ihm darauf zurückgegriffen.
Wer die Aufklärung ohne Vertrauensverlust übersteht, hat aber das Ziel noch lange nicht erreicht. Im Behandlungsprozess geht es danach nämlich munter weiter mit der Patientenverschreckung. Vor grauenvollen Nebenwirkungen strotzende Beipacktexte, die in jeder Medikamentenschachtel zu finden sind, verwirren den Erkrankten oft derartig, dass er sogleich ein anderes Medikament verordnet haben möchte – welches natürlich wiederum unerwünschte Wirkungen haben kann.
Gar nicht selten legt der Kranke daher die Tabletten einfach ins Nachtkästchen, wo sie dann ihrer Ablauffrist harren. Jedes Jahr werden auf diese Weise übrigens Millionen an Medikamentenkosten zu Lasten der Allgemeinheit verschleudert. Provokante Stimmen meinen freilich, dass es der Gesundheit durchaus förderlich sei, wenn viele der verordneten Medikamente nicht eingenommen würden. Der Wahrheitsbeweis steht allerdings noch aus.
Doch auch horrible Beipacktexte und Aufklärungsgespräche reichen nicht aus, den Leuten die grausame medizinische Realität zu vermitteln. Verschiedenste Informationsmaterialien in sachlich-nüchterner, dafür umso mehr verstörender Sprache liegen in Wartezimmern und Ambulanzen auf, um dort dem Patienten die Vielzahl der modernen Therapieverfahren, gleichzeitig aber auch deren immer möglichen Horror nahezubringen. Patient, wähle deine Medizin! Und sei der Risken immer gewahr. So schallt es förmlich aus den diversen Broschüren. Der aufgeklärte postmoderne Bürger, der seine Mündigkeit tagtäglich unter Beweis stellen kann und muss, hat dies folgerichtig auch beim Arzt zu tun.
Die Medizin ist aber kein geeigneter Raum, um echte Mündigkeit zu gewährleisten. Diese stößt in der Medizin rasch an ihre Grenzen und kann jenseits davon höchst nachteilige Wirkungen haben. Trotz aller postmodernen Selbstverantwortungstrends ist die Medizin also eher ein Topos, in welchem diese Tendenzen gar nicht wirksam werden können. Patienten sind im Regelfall auch keine rational agierenden Marktteilnehmer und keine unabhängigen Kunden, die beim Doktor kurz einmal shoppen gehen oder dort entspannt und souverän vorbeischauen, um sich beraten zu lassen.
Patienten sind in erster Linie Patienten. Und als solche benötigen sie ärztliche Hilfe. Was Patienten dabei brauchen und wollen, ist Vertrauen und Empathie. Diese Qualitäten werden ermöglicht durch medizinische Kompetenz, professionelle Leitung bei den Entscheidungsfindungen und verständliche Erklärungen der ärztlichen Vorgangsweisen.
Was Patienten in einem solchen Setting definitiv nicht brauchen können, sind risikoschwangere Aufklärungs-Checklisten, die nur Verwirrung und Unruhe stiften. Und sie brauchen auch keine übereifrigen Juristen, keine Mündigkeitstheoretiker und keine betulichen Berufsbürokraten, die sich immer mehr in die Medizin einmengen – zum Nachteil der Kranken und zum Schaden der Heilkunst. ■
("Die Presse", Print-Ausgabe, 30.10.2010)